מצבים פסיכוטים

מבוא והגדרות

מצב פסיכוטי הוא מצב שבו קיימת פגיעה בבוחן המציאות והאדם החווה אותו אינו מצליח להבחין בין הדברים המתחוללים בדמיונו לבין המתרחש במציאות וגם לא בין חוויותיו שלו לבין אלו של האחרים. על פי מחקרים אפידמיולוגים, כ20% מהאוכלוסייה הכללית, חוו מצב פסיכוטי בחייהם. יש הטוענים כי כל אדם חווה באופן כלשהו מצב פסיכוטי, גם אם לדקות קצרות, אולם הנחה זו אינה מתוקפת במחקר.

אנשים שחווים מצב פסיכוטי עשויים לחוות ולדווח על תגובות חושיות מבלי שהיה גירוי כלשהו של איבר חוש. כלומר, הם יכולים לשמוע קולות כאשר אין כל אדם המדבר איתם, לראות דמויות או התרחשויות כאשר אין לידם איש, לחוש מגע, טעם, או ריח מבלי שגורם חיצוני גירה את אברי החישה שלהם. זוהי למעשה הלוצינציה, או הזיה בעברית. אילוזיה, או אשליה, הוא מצב דומה, שיכול להיות בנסיבות מסוימות נורמאלי, אך יכול להופיע גם במצבים פסיכוטיים, ומוגדר כפרשנות שגויה לגירוי חושי חיצוני כמו לדוגמה פאטה מורגנה.

 

מחשבות שווא, או דלוזיה באנגלית, עשויות גם הן להופיע במצבים פסיכוטיים, ומוגדרות כאמונות שגויות שהאדם האוחז בהן מאמין בהן אמונה שלמה. למעשה, מדובר באמונה שאנו בטוחים שהיא שגויה, האדם האוחז בה בטוח שהיא נכונה, אי אפשר לשכנע אותו להטיל בה ספק והיא אינה חלק ממאפייני התרבות, הדת או החברה אליה הוא משתייך. קיימים סוגים שונים של מחשבות שווא; מחשבות שווא של רדיפה (שעוקבים, מצלמים, מאזינים, מרעילים וכו'), יחס (סימנים המתייחסים לאותו אדם או מסרים אותם מקבל מהתקשורת), גדלות (שהוא נביא, משיח, מלך, אדם חשוב או מפורסם אחר), קנאה (שמישהו מקנא בו), סומאטיות (שמשהו בגוף שלו השתנה, התקלקל, נרקב), אירוטומאניות (שאדם אחר, בד"כ מפורסם או רם מעלה מאוהב בו), שאנשים בסביבתו התחלפו או השתנו (אדם מוכר שמוחלף באדם זר או אדם זר שהוחלף באדם מוכר), מחשבות שווא ביזאריות (שחייזרים חטפו אותו, שהשתילו לו משדר כלשהו בגוף ועוד) או מחשבות שווא אחרות. חשוב לציין כי לפני שמאבחנים אדם כבעל מחשבות שווא, יש לבדוק ולוודא בקפדנות ובזהירות יתרה כי טענותיו אכן אינן מעוגנות במציאות אצא פרי דמיונו בלבד.    

 

ביטוי נוסף של מצבים פסיכוטים הוא שינוי בהתנהגות ובדיבור. הרבה פעמים אנשים הנמצאים במצב פסיכוטי לא יצליחו ליצור משפטים בצורה הגיונית וידברו ללא הפסקה, לא לעניין, יאריכו את הדיבור או יקפצו מנושא לנושא בצורה שמאוד לא מאפיינת אותם. ישנן הפרעות שונות במהלך החשיבה, בניהן עקיפנות, משיקנות, ריפיון אסוציאטיבי, עד לכדי דיבור בלתי ברור שנשמע כמו "סלט מילים". ההתנהגות יכולה להיות לא מאורגנת גם היא, החל מפעולות חוזרות וחסרות מטרה או להפך, מיעוט פעילות עד לחוסר פעילות מוחלט, הזנחה היגיינית וצום.

 

מבחינה פסיכולוגית, במצב הפסיכוטי יש קריסה של ה"אגו", שהיא הישות הנפשית המתווכת בין ה"איד", שהוא מבנה נפשי לא מודע הכולל את כל הדחפים שלנו, בעיקר למיניות ותוקפנות, ו"הסופראגו", שהוא המבנה הנפשי המאגד את האידאלים, המוסר, המוסכמות החברתיות והאיסורים הנגזרים מעיקרון המציאות. עם קריסתו של האגו, האדם הופך למוצף בדחפים הבוקעים מעולמו הפנימי, מבלי שיש גורם שירסן ויווסת אותם על פי העקרונות הפנימיים והמציאות החיצונית. הביטוי לכך עשי להיות מגוון. אחד הביטויים עשוי להיות התנהגות שאינה הולמת, עיסוק במיניות ואפילו תוקפנות ואובדנות. 

ואכן, מצבים פסיכוטיים עשויים להוביל אנשים השרויים בו למצבי אלימות קשים. מצבים אלה עשויים לנבוע מעוצמות גבוהות של רגשות גואים כדוגמת כעס, רגזנות, עצבנות, חוסר סבלנות ורגישות חברתית נמוכה, אשר פוגשים את סף הגירוי הנמוך, הקושי בשליטה על דחפים והאימפולסיביות שמאפיין את המצב הפסיכוטי ועשויים להוביל להתפרצות אלימה. לעיתים, התוקפנות נובעת מהלוצינציות שמיעה הפוקדות על המטופל להתנהגות שכזו או בתגובה למחשבות שווא מסוג רדיפה כלפי הסביבה לדוגמה.

 

לעיתים, מצב פסיכוטי עשוי להוביל אנשים מסוימים לפגיעה דווקא בעצמם ולא באחר. הפגיעה בבוחן המציאות וחוסר השיפוט המאפיין מצבים אלה מסבירים את שיעור האובדנות הגבוה של מטופלים הסובלים ממצבים אלה. במחלות כמו סכיזופרניה (פירוט בהמשך), שיעור האובדנות נע בין 10-13% (שהוא שיעור הגבוה בהרבה מהשכיחות באוכלוסיה הכללית), ונובע מתוך המצב הפסיכוטי עצמו אך גם מתוך הייאוש, האכזבה והקושי לשאת ולהתמודד עם ההפרעה החמורה והפרוגנוזה הקשה שלה. פוטנציאל המסוכנות הגבוהה של המצב הפסיכוטי מחדד את הצורך המוקדם בהתערבות ופניה לבעל מקצוע וזאת על מנת למנוע תוצאות הרות אסון. לעיתים נדרשת אף מעורבות של המשטרה,  יחד עם זאת, באופן שעשוי להיות מפתיע, שיעור מקרי הרצח בהפרעות פסיכוטיות, כדוגמת סכיזופרניה, שווה לזה באוכלוסייה הכללית.   

 

סוגי ההפרעות

קיימות מספר סוגים של הפרעות המתאפיינות במצבים פסיכוטיים. לכל הפרעה מאפיינים קליניים  ואפידמיולוגים המבדילים אותן זו מזו.

 

סכיזופרניהההפרעה הפסיכוטית הנפוצה ביותר היא "סכיזופרניה", ששכיחותה באוכלוסיה הכללית מתקרבת ל1%. מדובר תסמונת קלינית פסיכופתולוגית בעלת טווח ביטויים רחב, הפוגעת במגוון תפקודים, בניהם קוגניציה, רגש, תפיסה, תובנה, שיפוט והיבטים אחרים של התנהגות. מדובר בהפרעה מגוונת מאוד שביטוייה ומהלכה שונים ממטופל למטופל. לרוב, מהלך ההפרעה הוא כרוני ומתאפיין בהתקפים פסיכוטיים והפוגות המלווים בירידה משמעותית בתפקוד החברתי, התעסוקתי, בינאישי, יכולת לדאגה עצמית ועוד. להתדרדרות הזו, הכוללת צמצום היכולת לחוות רגש או לבטא אותו, פגיעה ביכולת ליצור קשרים חברתיים ובינאישיים, ירידה במוטיבציה וביכולת לחשוב בצורה מופשטת – קוראים "סימנים שליליים". לעומתם, הסימנים החיוביים, כוללים את מחשבות השווא וההלוצינציות ומאפיינים את המצבים הסוערים והאקוטיים של ההפרעה. הירידה ביכולת התפקוד והמוטיבציה, עשויה להסביר את הממצא שכ45% ממחוסרי הבית ("הומלסים"), לוקים בסכיזופרניה.  

 

מדובר במחלה ששכיחותה שווה בין המינים, שכיחה יותר באזורים עירוניים מאשר כפריים ומופיעה בגברים בין גילאי 15-25 ואצל נשים בגילאי 25-35. למחלה יש בסיס גנטי משמעותי, הסיכוי לאח למטופל בעל סכיזופרניה לחלות במחלה הוא 8%, לילד להורה הסובל מהמחלה הוא 12%, ואם שני ההורים חולים, הסיכוי שילדם יחלה במחלה הוא 40%. יחד עם זאת, גם לסביבה יש השפעה על המחלה ולרוב היא מופיעה בסמיכות לגורם לחץ וסטרס משמעותי. מקובל לומר שלאדם שלוקה במחלה יש את הנטייה המולדת או הפוטנציאל לבטא את המחלה, וכאשר פוטנציאל זה פוגש את הסביבה המתאימה (הסטרסוגנית), המחלה באה לידי ביטוי.

 

מבחינה ביולוגית, ההפרעה נובעת מעליה בכמות הדופמין במח, שהוא נוירוטרנסמיטור (חומר בעל השפעה במערכת העצבים) ופועל במגוון מסלולים  עצביים שונים המשפיעים על התפקודים מגוונים בהם פוגעת המחלה. עליה ברמות הדופמין, מאפינת את כל המצבים הפסיכוטים ומכאן נגזר גם הטיפול, כפי שיפורט בהמשך. את השפעותיה ההרסניות של המחלה ניתן לראות גם בבדיקות הדמיה, בהן קיים חוסר סימטריה וירידה בכמות רקמת המח של המטופלים.

 

סכיזופרניה מאובחנת כאשר קיימת עדות לתקופה במהלכה מתקיים מצב פסיכוטי (המתאפיין במחשבות שווא, הלוצינציות, דיבור לא מאורגן, התנהגות לא מאורגנת וסימנים שליליים), אשר נמשך לפחות חודש (או פחות אם מטפלים בו במידה מוצלחת) ומלווה בירידה משמעותית בתפקוד הכללי. על מנת לענות לאבחנה, נדרשת גם תקופה של 6 חודשים במהלכה קיים שינוי התנהגותי כלשהו וכוללת את תקופת המצב הפסיכוטי, שנמשך חודש לפחות. לעיתים, ניתן להצביע על השינויים באופן רטרוספקטיבי ולראות את הופעתם לפני התפרצות המצב הפסיכוטי. שינויים אלה מכונים "פרודרום" ומתאפיינים בשינויים בהתנהגות, עיסוק בתחומי עניין אקסצנטריים הנוגעים בנושאי דת, מיסטיקה ומדע בידיוני (חיזרים ועוד), תלונות גופניות (כאבי ראש, סחרחורות, בחילות, כאבי בטן), הסתגרות והתבודדות חברתית ועוד.

 

הפרעה סכיזופרניפורמית - הפרעה נוספת, דומה לסכיזופרניה, היא ההפרעה הסכיזופרניפורמית, המתאפיינת במצב פסיכוטי הנמשך חודש אחד לפחות אך פחות משישה חודשים ואינה כרוכה בירידה בתפקוד. רוב המטופלים המאובחנים במצבים הללו מתקדמים בסופו של דבר לאבחנה של סכיזופרניה. מדובר בהפרעה קלה יותר עם סיכוי גדול יותר לשיקום ושמירה על תפקוד תקין.   

 

הפרעה  פסיכוטית קצרה - לעיתים, המצב הפסיכוטי הוא מצב קצר וחולף אשר אינו מתפתח לסינדרום של ממש וחולף תוך זמן מה. הפרעה פסיכוטית קצרה, מתאפיינת במצב פסיכוטי, שלרוב נגרם על ידי גורם לחץ חיצוני או פנימי (סטרסור), אשר מתפתח תוך זמן קצר וחולף תוך חודש. ההפרעה עשויה להיות מלווה בשינויים במצב הרוח, בלבול, התנהגות מוזרה, הפרעת קשב ופגיעה בזיכרון הקצר.  

 

הפרעה דלוזיונלית - הפרעה נוספת, היא ההפרעה הדלוזיונלית, המתאפיינת במחשבות שווא מהסוגים השונים שצוינו קודם. מדובר בהפרעה נדירה יותר, המופיעה לרוב בגיל מבוגר יותר מאשר סכיזופרניה, סביב גיל 40. היא אינה פוגעת בתפקוד ועמידה מאוד לטיפול תרופתי.

הפרעות הקשורות לשימוש בחומרים או מצבים גופניים

שימוש בחומרים כימיים, כדוגמת סמים או תרופות -  עשוי לגרום למצבים פסיכוטיים גם כן. תרופות כמו סטרואידים או סמים כדוגמת סמים הזייתיים (LSD, פטריות הזיה) וממריצים (אמפטמינים וקוקאין), עשויים לגרום גם הם למצבים פסיכוטיים אשר עשויים להופיע בעת שימוש בחומר או בגמילה ממנו (כפי שעשוי לקרות בגמילה מאלכוהול או קוקאין) והם חולפים זמן קצר לאחר שהחומר מתפנה מהגוף. גם מחלות גופניות, כדוגמת גידולים שונים באזורים מסוימים במח, מחלות פרכוסים (אפילפסיה), הפרעות אנדוקריניות, אי ספיקה של מערכות שונות בגוף ואפילו חסרים של וויטמינים מסוימים, עשויים להוביל למצבים פסיכוטיים אשר חולפים לאחר טיפול בבעיה הגופנית. מכאן ניתן להבין את החשיבות בבירור והשלילה של המצבים הגופניים והטוקסיקולוגים, כאשר מאבחנים הפרעות נפשיות בכלל ומצבים פסיכוטים בפרט.

 

טיפול

מצבים פסיכוטיים דורשים טיפול בהקדם האפשרי מכמה סיבות. ראשית, מעבר לעובדה כי המצב הפסיכוטי גורם לסבל רב עבור המטופל המתמודד איתו, הוא גם עשוי להחמיר ולהתלקח ולהביא למצבים של מסוכנות מידית למטופל או לסביבתו וכך להשלכות הרות אסון. טיפול נכון יקל על הסבל של המטופל וימנע התפתחות של מצבים מסוכנים. שנית, מבחינה ביולוגית, קיימות עדויות מחקריות לכך שבעת המצב הפסיכוטי, מוחו של המטופל מוצף בחומרים שונים (בניהם דופמין) שעשויים, לאורך זמן, להביא לנזק טוקסי למח ואף לעמידות לטיפול תרופתי. גם מסיבה זו, חשוב לא לחכות ולהתחיל את הטיפול כמה שיותר מוקדם.

 

למרות זאת, רוב האנשים שנמצאים במצב פסיכוטי, אינם פונים לטיפול כלל. מבין המטופלים, הרוב נמצאים בטיפול אמבולטורי, במרפאות השונות בקהילה, בין אם באופן פרטי ובין אם בקופ"ח, ורק חלקם הקטן, נזקק לטיפול במסגרת אשפוז, בין היתר בעקבות מצבים קשים הקשורים במסוכנות או אובדנות או בתגובה חלקית לטיפול תרופתי ראשוני. מטופלים הלוקים בסכיזופרניה, לדוגמה, מהווים כ 50% מכלל המטופלים הנמצאים באשפוז במחלקות הפסיכיאטריות ואילו מטופלים הלוקים בהפרעה דלוזיונלית, מהווים רק 1-2% מהם.

 

מבחינה תרופתית, הטיפול התרופתי במצבים הפסיכוטיים נחלק לטיפול אנטיפסיכוטי ולטיפול הרגעתי. התרופות האנטיפסיכוטיות, פועלות על חסימת הרצפטור לדופמין במח והן יעילות בכ70% מהמקרים. לעיתים נדרש ניסיון של יותר מתרופה אחת עד לתגובה מספקת. התרופות האנטיפסיכוטיות ניתנות בכדורים או בזריקות, כאשר היתרון בזריקות הוא ספיגה טובה יותר ופעולה מהירה יותר של התרופה, אשר חשובים במיוחד במקרים בהם נדרשת התערבות ותגובה מידית. קיימות גם זריקות ארוכות טווח הניתנות אחת לשבועיים, אחת לחודש ואפילו אחת לשלושה חודשים, דבר המגביר את ההיענות, מאפשר מעקב וודאות גדולה יותר בנוגע לנטילת הטיפול ומקל על נטילת התרופה. התרופות ההרגעתיות, ניתנות לרוב בשלב האקוטי של המחלה ונועדו להרדים ולהוריד את עוצמות המתח, החרדה וחוסר השקט.

 

הטיפול בתרופות האנטיפסיכוטיות נלקח לאורך זמן רב. מקובל לומר כי לאחר אפיזודה פסיכוטית ראשונה, יש ליטול את הטיפול במשך כשנה או שנתיים. לאחר שתי אפיזודות יש ליטול את התרופה במשך כ5 שנים ולפעמים אף לכל החיים. הורדת המינון חייבת להיות תחת מעקב פסיכיאטרי קפדני (כמו גם התאמתו והעליה במינון) ולהיעשות באופן הדרגתי על מנת לאפשר ניטור ותגובה בעליית המינון, במידת הצורך.       

 

פרט לטיפול התרופתי, חשוב לשלב גם טיפול פסיכותרפי על מנת לעבד את האפיזודה הפסיכוטית, שעשויה להיות טראומטית בפני עצמה, להבין את הגורמים שהביאו להופעתה ולעיתים גם על מנת לתמוך בתהליך השיקום והחזרה לתפקוד מאוחר יותר. גורם טיפולי יכול ללוות גם את בני המשפחה והסביבה הקרובה למטופל, הדורשים גם הם לעיתים הדרכה והכוונה, כחלק מטיפול משפחתי או "הדרכת הורים". קיימת

חשיבות מכרעת לתהליכי השיקום שלאחר ההתקף הפסיכוטי, במיוחד במידה ונדרש אשפוז, ולכן לעיתים יש צורך בליווי על ידי עובדת סוציאלית, על מנת לקדם את תהליכי ההכרה במוסד לביטוח לאומי, לצורך קבלת קצבת נכות ובהמשך גם בהכרה וקבלת "סל שיקום".  מדובר במגוון הטבות סוציאליות הניתנות למטופלים המתאימים וכוללות בין היתר דיור מוגן או סיוע בשכ"ד, תעסוקה, חינוך והשכלה, מועדונים חברתיים ועוד. 

 

סיכום

מצב פסיכוטי הוא מצב שבו קיימת פגיעה בבוחן המציאות והאדם שחווה אותו אינו מסוגל להבחין בין המתחולל בראשו ובדמיונו לבין המתרחש במציאות וגם לא בין חוויותיו שלו לבין אלו של האחרים. מצבים פסיכוטיים יכולים לנבוע ממחלה נפשית, כדוגמת סכיזופרניה או הפרעה דלוזיונלית, כתוצאה משימוש בסמים, אלכוהול או תרופות וגמילה מהם, אך גם במצבים נורמאליים, כחלק מתגובה לתנאי לחץ קיצוניים. מדובר בחוויה שעשויה להיות מלחיצה ומדאיגה מאוד עבור האדם החווה אותה וגם כלפי סביבתו הקרובה. הטיפול במצבים אלה תלוי באבחנה ובחומרתה, והוא מתחלק לטיפול תרופתי ופסיכותרפי. אם גם אתם (או האנשים הקרובים לכם) סבלתם ממצב דומה ועדין יש לכם תהיות ושאלות, אל תישארו עם זה לבד, צרו איתי קשר.

ד"ר פורמן זהר // zoharfurman00@gmail.com // 0504332382 // פרופ' שור 19, תל אביב //