ד"ר פורמן זהר // zoharfurman00@gmail.com // 0504332382 // פרופ' שור 19, תל אביב //

הפרעה דו קוטבית

הפרעה דו קוטבית, Bipolar Disorder, או "מאניה דיפרסיה" כפי שאנשים רבים נוהגים לכנות אותה, היא הפרעה המתאפיינת באפיזודות מאניות ואפיזודות דיכאוניות המופיעות לאורך החיים בתקופות שונות, ללא סדר מסוים. למעשה מדובר בתנודות בין מצבי רוח קיצוניים, כאשר בין תקופות אלה, רוב המטופלים נמצאים במצב רוח בסיסי.    

האבחנה ניתנת רק לאחר שהמטופל חווה לפחות אפיזודה מאנית או היפומאנית אחת. עד אז, המטופלים יכולים להיות בריאים לגמרי, ללא תסמינים פסיכיאטרים, או לסבול מדיכאונות, הדומים לדיכאונות של המטופלים הסובלים מהפרעה דיכאונית. למעשה, המחלה מתחילה לרוב באפיזודה דיכאונית (ב75% מהנשים ו67% מהגברים) ורק לאחריה מופיעה אפיזודה מאנית.    

 

מהי מאניה?

מאניה היא תקופת זמן מוגדרת, הנמשכת למעלה משבוע ימים, במהלכה המטופלת חווה מצב רוח מרומם או רוגזני, המלווה בעודף אנרגיה או בפעילות מכוונת מטרה. תקופה זו מתאפיינת גם בתחושת ערך עצמי מוגברת ואף גרנדיוזית, ירידה בצורך לישון (מרגישים לדוגמה ערניים גם לאחר 3 שעות שינה, בשונה מהרגיל), דחף לדבר ללא הפסקה ולכן מדברים יותר מהרגיל, מעוף מחשבות או תחושה סובייקטיבית כאילו המחשבות "מתחרות" אחת עם השנייה בראש, מוסחות דעת וקושי בריכוז, עליה בפעילויות ממוקדות מטרה (מבחינה חברתית, תעסוקתית, אקדמית או מינית) ועיסוק עודף בפעילויות מהנות שעשויות להיות בעלות השלכות כואבות או הרסניות (קניות מופרזות, השקעות כלכליות פזיזות ולא מחושבות, הימורים או יחסי מין לא זהירים). מאפיינים אלה מתקיימים באופן מוגזם ועודף, הם אינם מאפיינים את התנהגותו של האדם החווה אותם באופן רגיל וגורמים למצוקה משמעותית או פגיעה קשה בתפקוד החברתי, תעסוקתי או הבינאישי שלו. חשוב לוודא שהם אינם קשורים לשימוש בסמים ובחומרים אחרים ואינם כתוצאה ממחלות גופניות.    

לרוב, בתחילת ההפרעה, מצב הרוח עשוי להיות מרומם אך הוא עשוי להפוך בהמשך לרוגזני. אנשים החווים התקף מאני אינם מודעים להתנהגותם ולהשלכות החמורות שלה. להפך, לעיתים הם אף עשויים ליהנות מהביטחון העצמי המופרז שסוחף אחריהם את האחרים, חוסר העכבות והאנרגיות הגבוהות שהופכות אותם ליעילים יותר (יחד עם הצורך לישון פחות), הם עשויים להיות חברתיים יותר, שנונים יותר ומצחיקים יותר. ברוב המקרים (עד 75%), קיימת גם פגיעה בבוחן המציאות וכתוצאה מכך, מגוון של אמונות או מחשבות שווא (בד"כ של גדלות) או התנהגות אלימה ותוקפנית (עד 75% מהמקרים גם כן).

התקופה שלאחר האפיזודה המאנית עשויה להיות מכאיבה וקשה. היות וסימן ההיכר הבולט ביות של המצב המאני הוא התנהגות חסרת שיפוט, להתקף המאני עשויות להיות השלכות הרות אסון עבור המטופל וסביבתו והוא עשוי לשאת בתוצאות ההרסניות של מעשיו זמן רב לאחר האפיזודה (חובות כלכליים, פגיעה ביחסים עם סביבתו ובתדמיתו, כניסה להריון או הדבקות במחלות מין עקב פעילות מינית מוגזמת ולא זהירה ועוד). בהתאם לכך, לא מפתיע ששיעור ההתאבדות בקרב חולי הפרעה ביפולארית הוא מהגבוהים בהשוואה לשאר ההפרעות הפסיכיאטריות, ונע בין 10-25%. פי 15 מאשר באוכלוסייה הכללית.

(מטופלים רבים מתארים את המאניה כמו להיו ב"לונה פרק" או לרכב על רכבת הרים, אבל ברוב המקרים, המצב יוצא מכלל שליטה)

 

מהי היפומאניה?

היפומאניה היא למעשה "מאניה על אש קטנה". היא מתאפיינת באותם אלמנטים המאפיינים את המאניה, אולם מדובר במצב פחות אינטנסיבי ופחות סוער. מבחינה אבחנתית, היפומאניה, בשונה ממאניה, נמשכת לפחות 4 ימים אך פחות משבוע ומאתפיינת באותם המאפיינים שצוינו לגבי המאניה. כאשר נדרש טיפול במסגרת אשפוז, המצב מוגדר כמאני.

מטופלים אשר חוו אפיזודה מאנית, עם או בלי דיכאונות בעבר, מוגדרים כלוקים בהפרעה ביפולארית מסוג I.

מטופלים אשר חוו אפיזודה היפומאנית, עם או בלי דיכאונות בעבר, מוגדרים כלוקים בהפרעה ביפולארית מסוג II. אנשים הסובלים מהפרעה זו יחוו יותר אפיזודות של מצב רוח מאשר הסובלים מסוג I.

ציקלותימה

ציקלותימיה הינה הפרעת מצב רוח המתאפיינת בתקופות של מצב רוח מרומם שאינו עונה על הקריטריונים של מצב מאני או היפומאני, המתחלפות בתקופות של דיכאון, שאינן עונות להגדרות של דיכאון מג'ורי. בדרך כלל, מצבים אלה מתחלפים בתדירות גבוהה יחסית ומאפיינים אנשים הלוקים בהפרעות אישיות.

 

מצבים מעורבים

קיימות אפיזודות של מצבי רוח המתאפיינות בסימפטומים של דיכאון ומאניה יחד, בו זמנית. לכן הן מוגדרות "אפיזודות מעורבות". הן שכיחות יותר בקרב נשים ודומות יותר מבחינת אופיין למצבים המאניים, יותר מאשר לדיכאון. 

 

מצבים נוספים

 

מצבים "מאניפורמיים" או "היפומאניה", עשויים להופיע באופן נורמאלי לאחר חסך שינה משמעותי או בתגובה לגורמי דחק משמעותיים ובעתות משבר, למשל בעקבות אירועים כואבים (אובדן, אבל, גירושים), אך גם בעקבות אירועים משמחים (חתונה, סיום תואר, גיוס או שחרור מהצבא ועוד). כאשר מצבים אלה נמשכים זמן קצר ומסתיימים ללא השלכות משמעותיות על המטופל או על סביבתו, הם אינם דורשים טיפול.  

(שופינג הוא אינו מאניה, אבל יש מצבים מאניים בהם יש דחפים לבזבז כספים ולעשות קניות מופרזות עד לכניסה לחובות כבדים)

 

אפידמיולוגיה

שכיחות ההפרעות הביפולריות בכללן, נע בין 2.6%-7.8% מכלל האוכלוסיה.  עבור הפרעה ביפולארית מסוג I, השכיתות מגיעה עד לכ2.4%, ואילו עבור הפרעה ביפולארית מסוג II, השכיכות נעה בין 0.3-4.8%. שכיחות הציקלותימיה היא 0.5%-6.3%. שיעור ההיארעות השנתי של ההפרעות הדו-קוטביות על סוגיהם (מספר מקרים חדשים בשנה) הוא פחות מ-1%.

שכיחות ההפרעה הביפולארית שווה בין נשים לגברים. יחד עם זאת, גברים יחוו יותר אפיזודות מאניות בעוד שנשים יחוו יותר אפיזודות דיכאוניות. ההפרעה שכיחה יותר במדינות עשירות (0.7 מול 1.4%) ובקרב רווקים יותר מאשר אצל אנשים הנמצאים בזוגיות. הסיכון לחלות בהפרעה ביפולארית בקרב קרובי משפחה של אנשים בעלי ההפרעה גבוה פי 10 מאשר האוכלוסיה הכללית. ככל שקרבה גדולה יותר, כך גם הסיכון עולה.

כיצד המצב המאני משרת את הנפש?

המצב המאני הוא למעשה תמונת המראה של הדיכאון. גם מבחינה פסיכולוגית (או דינאמית) מקובל לחשוב שהמצב המאני הוא בעצם הגנה מפני הדיכאון, ומכאן נולד המושג הנפוץ "הגנה מאנית". רגשות ההגדלות והאומניפוטנציה (כשהאשם מרגיש כל יכול) המאפיינים את המניה, למעשה נועדו על מנת לפצות על תחושות חוסר האונים, הייאוש ונחיתות שנחווים במצבי דחק אלה ומהווים מנגנון התמודדות אופייני עבור אנשים הלוקים בהפרעות ביפולאריות (יחד עם פיצול, הכחשה, היפוך תגובה). תיאורטיקנים אחרים, סברו כי המצב המאני נובע מתחושה בלתי נסבלת של ביקורת פנימית (מהאני העליון) אשר מוחלפת בתחושות אופוריות של סיפוק-עצמי במהלכה המטופל (האגו) מוצף בדחפים נעימים ומענגים.

 

פרוגנוזה

 

כ- 90% מהאנשים שחוו אפיזודה מאנית אחת, יחוו אפיזודות אפקטיביות נוספות במהלך החיים, כאשר 40%-50% מהם יחוו אפיזה מאנית שניה תוך שנתיים בלבד. ככל שההפרעה מתקדמת, ההתקפים מופיעים בין פרקי זמן קצרים יותר, אם כי לאחר כ5 התקפים תדירות ההתקפים מתייצבת בד"כ סביב 6-9 חודשים. כ10%-20% מהמטופלים, יחוו רק התקפים מאנים, ללא דיכאון. כ60% מאפיזודות מאניות מתרחשות מייד טרם אפיזודות דיכאוניות. בממוצע, אפיזודה מאנית לא מטופלת נמשכת כ3 חודשים ומספר אפיזודות מאניות ממוצע הוא 9 . הטווח נע בין 2-30. כ40% מהמטופלים יחוו 10 התקפים או יותר.

 

טיפול

 

רוב המטופלים הלוקיפ בהפרעה ביפולארית יפנו לעזרה של איש מקצוע (פסיכיאטר או פסיכולוג) דווקא בעקבו תקופה של דיכאון. זאת מכיוון שעבור מטופלים מסוימים, המצב המאני המתאפיין במצב רוח אופורי ועודף אנרגיה, עשוי להיות מהנה, במיוחד כאשר המאניה מגיעה לאחר תקופה של דיכאון ארוך. הרבה פעמים אין להם כלל תובנה לכך שמשהו אינו קשורה. מנגד, עבור המתבונן על אנשים באפיזודה מאנית מהצד, השינוי עשוי להיות ברור, חד ולעיתים אף מאוד מטריד.

(הטיפול במצב המאני משלב טיפול תרופתי, פסיכותרפיה ושינוי אורך חיים)

גילוי מוקדם ותגובה מהירה

 

על מנת למנוע את ההשלכות הכואבות והמחירים הכבדים שמטופלים אחדים עשויים לשלם על התנהגותם במצב המאני, על המטופל וסביבתו הקרובה להיות ערים לנורות האדומות ולזהות את הסימנים הראשונים של המצב המאני מוקדם ככל האפשר. שינויים בשינה (בעיקר חוסר שינה או ירידה בצורך בשינה) הם לעיתים השינוי הראשון המופיע אצל מטופלים בתחילת המאניה ועשוי לבשר על הבאות. לכן, חשוב להקפיד על שינה של לפחות 8 שעות בלילה. השינה היא גם אחת הדרכים לטפל במצב המאני והשרייתה עוזרת לקצרו. היות ומאניה היא מצב של עוררות ייתר פנימית, חשוב למזער ולצמצם ככל הניתן את הגירויים החיצוניים (רעש, חברה, תאורה) ולהשרות סביבה רגועה ושלבה יותר. במקרים מסוימים מומלץ להימנע מגישה לטלפון או לרשתות החברתיות ולחשבונות הבנק או הרכב על מנת למנוע התנהגות שעשויה להביש או לצער את המטופל בעתיד. דברנות ביתר, עודף רעיונות ותוכניות, פעילות ייתר ועיסוק בפעילויות מהנות בעלות פוטנציאל הרסני, גם הן מסימני ההיכר של המאניה שעשויים לבשר על בואה ודורשים התייחסות של בעל מקצוע בהקדם. 

 

טיפול אקוטי

הטיפול במצב המאני האקוטי הוא בתרופות שנועדו להשרות הרגעה ושינה, לעיתים בשילוב עם תרופות שעוזרות לייצב את מצב הרוח. על פי המחקרים, תרופות ממשפחת חסמי הדופאמין (DRA או האנטיפסיכוטים) הם תרופות הבחירה. במקרים מסוימים, יש מקום להוסיף תרופות הרגעה (כדוגמת בנזודיאזפינים ותרופות שינה) או מייצבי מצב רוח, שנטילתם לאורך זמן מורידה את הסבירות לאפיזודות נוספות בעתיד (הן של דיכאון והן של מאניה). במצבים מסוימים, כאשר קיימת התנהגות חסרת שיפוט או התנהגות המסכנת את המטופל ו/או את סביבתו, נדרש טיפול במסגרת אשפוז פסיכיאטרי.

 

טיפול אחזקתי ומניעתי

רוב המטופלים שחוו אפיזודה מאנית אחת, יחוו אפיזודה מאנית נוספת (כאמור מעל 90%) ולכן, על מנת למנוע אפיזודות מאניות ודיכאוניות בעתיד, חשוב להמשיך במעקב וטיפול פסיכיאטרי. התרופות המשמשות לטיפול אחזקתי במטופלים הלוקים בהפרעה ביפולארית שייכות לקבוצת "מיצבי מצב הרוח", המפורסמת בהן היא הליתיום, אולם קיימות תרופות נוספות המשמשות למטרה זו (ומוכרות כיעילות גם למניעה ויטפול באפילפסיה). לעיתים נדרש שילוב של תרופות מקבוצות אחרות כדוגמת תרופות המעלות את ריכוז הסרוטונין (נוגדי דיכאון וחרדה), חסמי רצפטור דופמין (אנטיפסיכוטים) ותרופות הרגעה אחרות.   

פסיכותרפיה

בעוד שטיפול פסיכולוגי, או פסיכותרפיה, אינו מומלץ במצב האקוטי, שכן אינו פועל באופן מידי ואינו מקצר את משך המניה, הוא כן נמצא יעיל במניעת הישנות של אפיזודות כאלה בעתיד. לטיפול הפסיכותרפי עבור מטופלים שחווה התקף מאני, יש חשיבות מכרעת. הטיפול עוזר לעבד את החוויות והתחושות שנחוו במהלך האפיזודה המאנית שיכולה להיות מטלטלת עבור מטופלים רבים, מסייע להבין את הקונפליקטים והטריגרים שעשויים היו להוביל למצב המאני, לצייד את המטופל בכלים על מנת לזהות ולהגיב לאפיזודות מאניות בעתיד ולסייע במציאת אפשרויות נוספות להתמודדות בין ההתקפים ובמהלכם.

מאניה היא כמו להבה הניצתת בשדה פתוח, וכמו הלהבה, גם היא עשויה להתלקח ולהגיע לממדים עצומים עד שהיא יוצאת מידי שליטה. לכן, חשוב לזהות, להגיב ולעצור אותה כמה שיותר מוקדם.

 

אם גם אתם או יקיריכם סבלתם או סובלים ממצב המזכיר את אחד המצבים שתוארו לעיל, אל תהססו לפנות אלי לעזרה, ייעוץ, אבחון ולטיפול.