ד"ר פורמן זהר // zoharfurman00@gmail.com // 0504332382 // פרופ' שור 19, תל אביב //

הפרעות אישיות

מהי אישיות?

 

אישיות היא מכלול הדפוסים הרגשיים, הקוגנטיביים וההתנהגותיים האופייניים לכל אדם. מדובר בדפוסים אשר ניתן לזהות כבר מגיל צעיר, משלבי ההתפתחות המוקדמים ועד הבגרות המאוחרת, והם נותרים קבועים ויציבים לאורך כל החים. דפוסים אלה מוכרים לסביבתו הקרובה של אותו אדם וניתן לצפות על פיהם את התנהגותו ואת תגובותיו.

 

פרסונה, מסכה ביוונית, הוא מונח המשמש לתאר את אותם דפוסים אשר הסביבה מזהה כמאפיינים אדם מסוים אבל הוא מתייחסת יותר לתכונות האישיות המוחצנות, לתדמית, לפסאדה.

 

אופי, מונח רלוונטי נוסף, מתאר את המאפיינים התנהגותיים הנצפים ע"י המתבונן, התכונות והנטיות ואילו הטמפרמנט, מזג בעברית, מתייחס לאותם רכיבים באישיות שהם מולדים וכולל מאפיינים ביולוגים ופסיכולוגים.

מהי הפרעת אישיות?

 

על פי ספר האבחנות הפסיכיאטריות (DSM) מדובר בדפוס כוללני, קבוע ובלתי גמיש של חוויה פנימית והתנהגות, המופיע בגיל ההתבגרות או הבגרות המוקדמת וממשיך ללוות את אותו אדם עד לבגרותו המאוחרת. מדובר בדפוס בלתי סתגלני, יציב לאורך זמן ורחב המתבטא במגוון גדול של מצבים אישיים וחברתיים. בהיותו כזה, הוא גורם למצוקה או לפגיעה בתחומים שונים (חברתי, תעסוקתי, בינאישי) וחורג במידה משמעותית מהמצופה ע"י חברתו ותרבותו של הפרט.

 

אנו בוחנים את ההפרעות באישיות על פי מספר פרמטרים וקריטריונים. הקריטריון הראשון הוא הקוגניציה, שהיא האופן שבו אדם תופס ומפרש אירועים שקורים לעצמו ולאחרים. כך לדוגמה יש אנשים שחיים בחוויה של רדיפה ומפרשים דברים שונים בסביבתם כאילו מכוונים נגדם, בעוד שאחרים חיים בחוויה של גדלות, מסוגלות ונעלות ביחס לסביבתם.

 

קריטריון נוסף הוא האפקט, שהוא למעשה הביטוי של הרגש, כפי שהוא נצפה על ידי אדם אחר הסביבה, כלומר באופן אובייקטיבי (בניגוד למצב רוח שהוא הרגש והחוויה עליה מדווח אותו אדם שחווה אותה). לאפקט מאפיינים שכוללים עוצמה (עד כמה ביטוי הרגשות עוצמתי) טווח (עד כמה האפקט מתגוון) יציבות או חוסר יציבות (לביליות) וההתאמה (עד כמה מצב הרוח והחוויה המדווחת תואמים לתצפית על ידי החברה, האפקט).

 

קריטריון נוסף לתאור הפרעת אישיות הוא התפקוד הבין- אישי. כלומר אופי הקשרים, עמידותם או יציבותם ומשכם. כך לדוגמה, אנשים אחדים מקיימים קשרים לאורך זמן רב בעוד שאחרים מנתקים קשרים לעיתים תכופות. היכולת לשליטה בדחפים גם היא אחד הפרמטרים שמשמשים לתיאור הפרעות אישיות (איפוק  מול אימפולסיביות).

 

כמובן שעל מנת לאבחן הפרעת אישיות, יש לשלול הפרעות נפשיות נוספות (כדוגמת דיכאון, מצבים פסיכוטים, חרדה, הפרעות כפייתיות טורדניות ועוד). הליך האבחון יכול לכלול ראיון פסיכיאטרי או פסיכולוגי ומבחנים שונים שנועדו לאתר את המאפיינים הספציפיים של האישיות כפי שידונו בהמשך.   

 

כמה זה נפוץ?

 

מבחינה סטטיסטית, שיעור הפרעות האישיות באוכלוסיה הכללית עומד על כ10% מהאוכלוסייה.

קיים מגוון רחב מאוד של ביטויים ורמות תפקוד, אשר משתנים בין אנשים שונים הסובלים מהפרעות אישיות, גם כאשר מתייחסים להפרעת אישיות ספציפית. חלקם זקוקים לאשפוזים ומעקב פסיכיאטרי ואחרים מתפקדים ברמה גבוהה, מנהלים חברות ועומדים בראשי מדינות. מאפיינים או תכונות מסוימות עשויות להופיע גם אצל אנשים שאינם סובלים מהפרעת אישיות באופן מובהק, כלומר שלא כחלק מהתסמונת המלאה ולכן הדבר נחשב לתקין או נורמאלי. בשונה ממרבית ההפרעות הנפשיות הקלאסיות, מאפייני הפרעות האישיות אינם נחווים בצורה הגורמת לסבל עבור אותו האדם ומקובל לומר כי הם מפריעים יותר לסביבה (אגוסינטוני מול אגודיסטוני).

למה זה ככה?

 

ברוב המקרים, אנשים בעלי הפרעה באישיות מתקשים להבדיל בין המציאות הרגשית למציאות האובייקטיבית, כלומר הם מרגישים אחרת מאשר הם חושבים. זו גם אחת הסיבות לכך שלרוב, הם מתמודדים או מגיבים לסיטואציות בצורה שאינה מועילה להם. זאת כיוון שמנגנוני ההגנה וההתמודדות שלהם עם אתגרים ומשברים לא הבשילו ולא התפתחו דיה כחלק מתהליך ההתפתחות הרגשית שלהם, מסיבות מולדות וסביבתיות. אנשים בעלי הפרעת אישיות משתמשים במנגנוני הגנה שמתאפיינים בהכחשה - של המציאות, הרגשות, העובדות, והשלכה - יחוס תכונות של עצמם לאחרים, פיצול - ראיית העולם בצורה דיכוטומית, כשחור או לבן, דבר המוביל לקשרים שמתאפיינים בשנאה- אהבה או דימוי עצמי שנע בין הצלחה לכישלון ועוד. זאת לעומת הדחקה המאפיינת אנשים שאינם סובלים מהפרעת אישיות. 

אילו סוגים של הפרעות אישיות קיימות?  

ספר האבחנות הפסיכיאטריות מחלק את הפרעות האישיות ל3 קבוצות. בצבר הראשון, (Cluster A) נכללות הפרעות אישיות סכיזואידית, סכיזוטיפאלית ופראנואידית אשר מתאפיינות בהתנהגות מוזרה, מופנמות וחשדנות כלפי הסביבה. בקובץ השני (Cluster B) נכללות הפרעת אישיות גבולית, נרקסיסטית, היסטריונית ואנטיסוציאלית, והן מתאפיינות בתנודות במצבי רוח, דרמטיות ואימפולסיביות. הקובץ השלישי (Cluster C), כולל הפרעת אישיות נמנעת, תלותית ואובססיבית קומפולסיבית, המתאפיינות בתסמינים שונים של חרדה.

Cluster A

הפרעת אישיות סכיזואידית 

אנשים הסובלים מהפרעה זו הם מופנמים ומתבודדים, חשים חוסר נוחות עם אינטראקציות בינאישיות (חבריות או זוגיות) והם בעלי טווח מצומצם מאוד של ביטוי רגשות. יש שיתארו אותם כמוזרים, בודדים ומבודדים. שכיחות ההפרעה אינה ברורה, אך נראה שהיא עומדת על כ-7.5%, והיא נפוצה יותר פי 2 אצל גברים מאשר אצל נשים. אנשים אלה יבחרו בעיסוקים מבודדים, ללא מגע עם אנשים אחרים ואולי יעדיפו עבודות ליליות. לעיתים הם בורחים לרעיונות פנטסטיים והם בעלי עולם דמיון עשיר. הפרעת אישיות סכיזואידית שונה מביישנות רגילה.

הפרעת אישיות פרנואידית

 

אנשים המתאפיינים בחשדנות וחוסר אמון, מפרשים כוונות אחרים כחורשות רע, אינם לוקחים אחריות על רגשותיהם ומעבירים אותה לאחרים. הם קנאים, רודפי חוסר-צדק, לעיתים קרובות עוינים ועצבניים. סטטיסטית, ההימצאות נעה כין 0.5-2.5%. בד"כ הם אינם פונים לטיפול אלא בלחץ של הסביבה. ההפרעה

 

 

 

שכיחה יותר בגברים, נפוצה יותר בקרב מיעוטים, מהגרים ובעלי חסך חושי (חירשים). אנשים כאלה יציפו את הרשויות והגופים הציבוריים במכתבי תלונה ועשויים להיקלע למריבות וסכסוכים עם סביבתם הקרובה כדוגמת שכנים.

 

הפרעת אישיות סכיזוטיפאלית

 

אנשים אלה יתוארו על ידי החברה כמוזרים, בעלי רעיונות משונים, מיסטיים וחשיבה מאגית (אמונות תפלות). הם חשים חוסר נוחות בולט וחוסר יכולת לקשר קרוב והם בעלי הפרעות תפיסה (נותנים פרשנות תחושתית באחד מאברי החוש מבלי שיש גירוי חיצוני)  או הפרעות קוגנטיביות ( הפרעות בתוכן או במבנה החשיבה) הופעתם עשויה להיות אקסצנטרית וחריגה מהסביבה. שכיחותם באוכלוסיה היא כ3% כאשר היחס בין המינים אינו ברור.

 

Cluster B

 

הפרעת אישיות גבולית

 

הפרעה המתאפיינת בחוסר יציבות במגוון תחומים - חוסר יציבות באפקט, בהתנהגות, בדימוי העצמי ובקשרים החברתיים. כמו כן קיים קושי לשלוט בכעס, תחושות כרוניות של ריקנות, קושי להתמודד עם פרידות וניסיון עצום להימנע מהן, התנהגות אימפולסיבית, , התנהגות של פגיעה עצמית וניסיונות אובדניים חוזרים. השכיחות באוכלוסייה נעה בין 1%-2%, ונפוץ פי 2 בנשים. שימוש בסמים ואלכוהול נפוץ יותר באנשים בעלי הפרעת אישיות זו.

 

הפרעת אישיות היסטריונית

מתאפיינת ברגשנות והתלהבות ייתר, דרמטיות ותיאטרליות, חוויית רגשות בצורה רדודה ושטחית והבעתם באופן עוצמתי, צורך לתשומת לב, התנהגות פתיינית ומינית וקושי להחזיק קשרים רגשיים ארוכים ועמוקים. השכיחות באוכלוסיה הכללית נעה בין 2%-3% והיא נפוצה יותר בנשים. קיים עיסוק ייתר בתלונות גוף ללא ממצאים אוביקטיביים בבדיקות רפואיות ונטייה להתמכרויות (בעיקר אלכוהול).

הפרעת אישיות נרקסיסטית

הפרעה זו מופיעה בשכיחות של כ 1% באוכלוסייה הכללית והיא מתאפיינת בתחושה לא מציאותית של חשיבות וערך עצמי, גרנדיוזיות, עיסוק מוגבר בעושר, הצלחה ויופי, תחושה עצומה של "מגיע לי", צורך לקבל אישורים ולהיות נערצים על ידי הסביבה, חוסר יכולת לקבל ביקורת שמוביל לעיתים לזעם גדול. מתקשים לחוש אמפתיה, והסימפטיה היא כלי להשיג מטרות, לעיתים מנצלים את הקרובים להם. קיים קושי להתמודד עם כישלונות ונושים כמו זקנה, ובגלל ההערכה העצמית השבירה, הם חשופים יותר לדיכאון.

 

הפרעת אישיות אנטיסוציאלית

 

מתאפיינת בחוסר היכולת להשלים עם הנורמות החברתיות, עיסוק בפעולות המקפחות את זכויות הפרט (פשעים) וחוסר מוסר או מצפון. השכיחות הינה כ3% בגברים וכ-1% בנשים. היא נפוצה יותר באזורים אורבניים עניים. השכיחות של הפרעת אישיות זו בכלא יכולה להגיע עד לכ-75%.

Cluster C

הפרעת אישיות תלותית

 

אנשים אלה מתאפיינים ברגישות עצומה לדחייה ועלולים להיות מאוד מסוגרים מבחינה חברתית. הם בעלי עכבות חברתיות, תחושות חוסר התאמה ורגישות יתר להערכה שלילית. למרות ביישנותם, יש להם צורך רב בחברה והם  זקוקים לאישורים רבים מהסביבה ולכך שיתקבלו ללא ביקורת. שכיחות ההפרעה באוכלוסייה הכללית נע בין 1%-10%.

 

הפרעת אישיות המנעותית

אנשים הסובלים מהפרעה זו הם חסרי ביטחון עצמי, בעלי צורך שידאגו להם, הם חוששים מפרידה וחשים אי-נוחות גדולה כאשר הם לבד מעבר לזמן קצר. הם מתאימים את רצונם לצרכי האחרים, חיים חיים כנועים ונותנים לאחרים אחריות על אזורים נרחבים בחייהם. הם מתאפיינים בפאסיביות, פסימיות, תלות, ספקות עצמיים ורגישים לסוגסטיה. עשויים לנהל מערכות יחסים פתולוגיות עם אנשים מתעללים נפשית או מכים פיזית. השכיחות באוכלוסיה עומדת על כ 2.5% והיא שכיחה יותר בנשים.

הפרעת אישיות אובססיבית קומפולסיבית

 

אנשים הסובלים מהפרעת אישיות זו הם פרפקציוניסטים וחסרי גמישות, הם מתמידים, עקשנים וחסרי החלטיות. עסוקים באופן עודף במוסר, חוקים וכללים. לרוב הם נוטים להקפיד יתר על המידה על סדר, ארגון וניקיון, זאת על חשבון גמישות, פתיחות ויעילות. הם חסרי הומור, אינם ספונטאניים, בלתי מתפשרים, דורשים שאחרים יפעלו על פי מה שהם רוצים ומביעים מנעד מצומצם של רגשות. ההפרעה נפוצה יותר בגברים ובילדים בכורים. ברקע יש לעיתים היסטוריה של משמעת נוקשה.

 

טיפול

 

טיפול תרופתי

 

לא קיימת תרופה ספציפית המיועדת לטיפול בהפרעות אישיות, הטיפול מתמקד בתסמינים אותם מציגים המטופלים הסובלים מההפרעה. מאחר ומנגנוני ההגנה של מטופלים הסובלים מהפרעת אישיות הם דלים, יכולתם להתמודד עם משברים וקונפליקטים פנימיים וחיצוניים היא מצומצמת ולכן הם נוטים לסבול מהפרעות פסיכיאטריות בשכיחות גבוהה יותר מהאוכלוסיה הכללית. כך לדוגמה, בעתות משבר ולחץ קיצוניים, אנשים השייכים ל Cluster A עשויים לחוות גלישה פסיכוטית, אנשים מ Cluster B נוטים להפרעות מצב רוח (מאניה או דיכאון), ואילו אנשים מCluster C סובלים יותר מחרדות בעת משבר. הטיפול יותאם לתלונות אותן יציגו מטופלים בעת פנייתם לעזרה.

 

טיפול פסיכותרפי

 

עיקר הטיפול במטופלים בעלי הפרעות אישיות הוא טיפול פסיכותרפי (טיפול רגשי, שיחתי). לרוב מדובר בטיפול ארוך טווח (לעיתים אף לכל החיים), זאת היות וההפרעה אינה מוגבלת בזמן והיא תלווה את המטופל לאורך כל החיים. כל סוגי הטיפול עשויים לסייע למטופלים אלה והם כוללים טיפול פסיכותרפי אנליטי, דינאמי, CBT  (Cognitive Behavioral Therapy) ועוד. DBT (Dialectic Behavioral Therapy), שהוא סוג של טיפול CBT, הוכח מחקרית כיעיל למטופלים בעלי הפרעת אישיות גבולית.  

 

סיכום

אישיות הינה מכלול הדפוסים הרגשיים, הקוגנטיביים וההתנהגותיים האופייניים לכל אדם. הפרעת אישיות דפוס אישיות שהוא קבוע

ויציב, בלתי גמיש ולא סתגלני של חוויה פנימית והתנהגות, המופיע בגיל ההתבגרות או הבגרות המוקדמת וממשיך ללוות את אותו אדם עד לבגרותו המאוחרת. בהיותו כזה הוא גורם לפגיעה בתפקודו או רווחתו של אותו האדם. ההפרעה נובעת כתוצאה מהפרעה בהתפתחות הרגשית ושימוש במנגנוני הגנה דלים. קיימים מספר סוגים של הפרעות אישיות המחולקים על פי מאפייניהם לצברים. עיקר הטיפול בהפרעות אישיות הינו פסיכותרפי אולם לעיתים יש צורך להשתמש גם בתרופות לטיפול בתסמינים פסיכיאטרים.